2014年，疾病控制和預防中心報告說，在過去的32年中，美國診斷出糖尿病的成年人數量幾乎翻了兩番。₁現在超過3000萬人 - 占美國人口的9.3％ - 包括已診斷或未確診的糖尿病。每年，美國有超過20萬人死于糖尿病，使其成為該國第七大死因。除了那些已經患有2型糖尿病（T2DM）的人之外，美國疾病控制和預防中心估計，美國有8600萬成年人患有前驅糖尿病，這顯著增加了發生T2DM和心血管疾病的風險。₁毫無疑問超重和肥胖的驚人增加在前驅糖尿病和T2DM的興起中發揮了關鍵作用。

近年來，有證據表明，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）既是T2DM_2-4發展的危險因素，也是對血糖控制產生不良影響特別頻繁的合并癥。_5-8多項研究，包括約1,400項患有T2DM的患者表明，OSA的患病率（通過多導睡眠圖評估）在58％至86％之間。_5,7,9-14 OSA嚴重程度增加與血糖控制降低之間存在顯著相關性，這種關聯在控制后仍然存在，根據目前的估計，在美國有T2DM的近3000萬人中，大約三分之二的人可能患有OSA。考慮到這些重要關聯，將OSA視為糖尿病前期和T2DM患者的可改變風險因素似乎是恰當的。然而，對于持續氣道正壓通氣（CPAP呼吸機）治療對OSA患者血糖控制的影響，已觀察到顯著的變異性。這反過來導致臨床醫生對OSA治療是否對血糖控制有顯著影響存在很大的不確定性。

重要的是要考慮OSA和血糖控制之間的關聯可能取決于發生呼吸暫停和低通氣的睡眠階段。快速眼球運動（REM）睡眠期間的阻塞性呼吸暫停和低通氣持續時間較長，與較大的氧飽和度下降相關，并且與非REM睡眠事件相比，導致交感神經活動的激增更大。_15,16實際上，對115名T2DM患者進行了交叉分析，血紅蛋白A1c（HbA1c）評估的血糖控制是通過REM睡眠期間阻塞性事件的頻率預測的，而不是在非REM睡眠期間預測的。₇由于REM睡眠在典型覺醒前的凌晨占優勢，CPAP呼吸機治療對T2DM患者的益處可能無法通過3至4小時/晚的典型CPAP呼吸機使用來實現。₇在此背景下，最近兩項基于實驗室的概念驗證研究實施了一項由夜間組成的方案。在7晚₁₇或14晚的整個8小時夜間進行實驗室CPAP呼吸機治療，₁₈從而確保最佳地符合CPAP呼吸機依從性治療（即，在整個睡眠期間消除OSA，包括所有REM睡眠）。這兩項研究表明OSA的有效消退改善了前驅糖尿病和T2DM患者的血糖控制_[17,18]。然而，在較長時間內使用家庭CPAP呼吸機治療的實地研究產生了相互矛盾的結果。兩項隨機臨床試驗發現，與假性CPAP呼吸機₁₉或常規治療相比，3型或6個月的家庭CPAP呼吸機治療對T2DM患者的HbA1c無影響。₂₀發現陰性結果的一個潛在原因可能是CPAP呼吸機使用不足。值得注意的是，這兩項隨機對照試驗的平均夜間CPAP呼吸機分別為3.6和4.9 h /晚。_19,20相比之下，最近的一項隨機對照試驗顯示，在2型糖尿病患者接受6個月的CPAP治療后，HbA1c顯著降低0.4％。值得注意的是，在這項研究中，CPAP呼吸機的平均依從性比兩個陰性臨床試驗的平均時間長，平均時間為5.2小時。₂₁據報道，患有嚴重OSA的前驅糖尿病患者的CPAP呼吸機依從性提高可提高胰島素敏感性。₂₂

從機械學角度來看，在整個24小時內采用頻繁采血技術的嚴格實驗室研究表明，T2DM患者接受一周有效的CPAP呼吸機治療可導致血漿葡萄糖水平顯著降低而血清胰島素水平無顯著變化 。₂₃這表明OSA的有效治療可改善胰島素抵抗。 在有效的CPAP呼吸機治療一周后，唯一的反調節激素是去甲腎上腺素。

在本期“臨床睡眠醫學雜志”上，Ioachimescu及其同事提供了新證據，表明最佳依從性對于從CPAP呼吸機治療中獲得代謝益處至關重要。₂₄在非隨機、即時、比較效果研究中，925名患者（回顧性地確定了在亞特蘭大VA睡眠診所進行OSA初步評估并接受實驗室內多導睡眠監測，其中86％男性，61％黑人，65％肥胖，28％患有T2DM。報告的整個隊列的中位呼吸暫停 - 低通氣指數（AHI）為11次事件/小時（四分位距[IQR] 5。5至20。7事件/小時）。 診斷為OSA的患者738名（52％輕度，30％中度，19％嚴重OSA），720名患者開始接受CPAP呼吸機治療。然后前瞻性地跟蹤該隊列。 CPAP呼吸機隨訪的中位持續時間為5個月（IQR 3至14個月）。總體CPAP呼吸機依從性較低，中位數僅占34.5％，中位數為4.8 h /晚（IQR 2.8至6.5 h /晚）。研究人員進一步將他們的患者分為三個不同的CPAP呼吸機依從性組：良好的依從性（≥70％的夜晚≥3小時/晚，n = 174），優秀的依從性（≥6小時/晚，≥80％的夜晚， n = 118），杰出的依從性（≥8小時/晚，≥90％的夜晚，n = 36）。作者指出，對于表現出良好的CPAP呼吸機治療依從性的OSA患者，HbA1c和空腹血糖無明顯變化。然而，在具有突出依從性的亞組中，Δ空腹血糖顯著改善，并且趨向于改善ΔHbA1c。作者還報告了有關基線時血糖控制正常的患者的有趣發現。在該亞組中，19％使用CPAP呼吸機低于4小時/夜的患者出現空腹血糖受損。相反，在優秀和突出的CPAP呼吸機依從性類別中，空腹血糖事件受損分別為8％和5％。

這項大型研究有幾個重要的局限性，因此，必須謹慎解釋這些有趣的發現。該研究的觀察性質并未解決因果關系，僅提供OSA治療與葡萄糖代謝之間的聯系，而非病理生理學聯系。另一個值得注意的限制是可變和相對較短的隨訪期。此外，大多數登記的患者是男性，這限制了結果的普遍性。 CPAP呼吸機對各種血糖測量的適度影響也可能受到該隊列中總體輕度OSA的影響（中位數AHI為11，輕度OSA為52％）。正如作者所指出的那樣，盡管采用封閉的VA系統且頻繁的隨訪，但CPAP呼吸機依從性差，這顯然是令人失望的。本研究還有幾個問題沒有得到解答。在現實世界的OSA患者隊列和不同的血糖指數中，CPAP呼吸機依從性的最佳水平是什么，這將導致血糖控制在臨床上有意義的改善？需要進一步研究以解決關于各種OSA治療方式如何用于顯著影響前驅糖尿病和T2DM患者的心臟代謝健康等重要問題。

與先前基于實驗室的概念驗證研究一致，_17,18 Ioachimescu及其同事提供了增量證據，證明有效治療OSA可能導致葡萄糖代謝失調的改善。雖然我們的大多數患者可能難以達到如此高水平的CPAP呼吸機依從性，但新的和更好的耐受性治療方法可能最終使我們能夠在整個睡眠期間有效地治療OSA。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med. 2017;13(3):365–367.）

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