病例及問(wèn)題

一名47歲男性白天過(guò)度嗜睡被診斷為輕度阻塞性睡眠呼吸暫停（呼吸暫停 - 低通氣指數(shù)8），并在開(kāi)始治療后進(jìn)入我們的睡眠障礙診所進(jìn)行常規(guī)隨訪。在PAP滴定試驗(yàn)期間，他已經(jīng)開(kāi)始接受CPAP呼吸機(jī)，壓力為6厘米水柱，加熱加濕，呼氣壓力釋放2，延時(shí)升壓時(shí)間15分鐘，以及基于他的偏好的口鼻面罩界面。他報(bào)告說(shuō)他的機(jī)器或界面沒(méi)有任何問(wèn)題。他的白天疲勞癥狀得到了顯著改善。審查從他的CPAP呼吸機(jī)跟蹤系統(tǒng)下載的數(shù)據(jù)顯示，呼吸暫停 - 低通氣指數(shù)為4.0，統(tǒng)計(jì)所有夜晚有77％的夜晚使用> 4小時(shí)，平均每天在大量漏氣時(shí)間內(nèi)使用4小時(shí)48分鐘。

問(wèn)題：根據(jù)依從性下載（圖1），您應(yīng)該給患者什么建議？

A.由于嚴(yán)重漏氣而執(zhí)行面罩更換。

B.建議他周末不要喝酒，因?yàn)榭雌饋?lái)他正在開(kāi)機(jī)使用，但他要么沒(méi)有得到良好的密封，要么忘記戴上面罩了。

C.沒(méi)有任何變化，繼續(xù)目前的治療。

D.他的CPAP呼吸機(jī)治療失敗了，應(yīng)該考慮使用口腔矯治器。

我們的策略：

C.沒(méi)有任何變化，繼續(xù)目前的治療。

討論

隨著CPAP呼吸機(jī)依從性的提高，死亡率、生活質(zhì)量和白天嗜睡等結(jié)果指標(biāo)得到改善。_1,2盡管CPAP呼吸機(jī)數(shù)據(jù)跟蹤系統(tǒng)可以用最小化的數(shù)據(jù)在機(jī)器上顯示改善OSA結(jié)果或改善CPAP呼吸機(jī)依從性，但從CPAP呼吸機(jī)跟蹤系統(tǒng)下載數(shù)據(jù)并詳細(xì)審查已成為阻塞性睡眠呼吸暫停患者縱深護(hù)理不可或缺的一部分。關(guān)于CPAP呼吸機(jī)依從性跟蹤系統(tǒng)的ATS聲明表明可以可靠地確定CPAP呼吸機(jī)依從性，但是這些系統(tǒng)的殘留事件（呼吸暫停/低通氣）和漏氣數(shù)據(jù)不易解釋。此外，這些參數(shù)的定義因制造商不同而有所差異。₃

圖2反映了一周內(nèi)的正常使用模式，圖3顯示了從CPAP呼吸機(jī)跟蹤系統(tǒng)獲得的該患者的典型周末使用模式。他會(huì)在周五晚上（安息日開(kāi)始）開(kāi)機(jī)。然后他會(huì)允許他的機(jī)器一直運(yùn)行到安息日結(jié)束（星期六晚上）。在此之后，他將恢復(fù)在使用期間的正常模式。依從信息圖形上的黑線和使用時(shí)間圖形的圖案對(duì)應(yīng)于大量漏氣或機(jī)器正在打開(kāi)但未戴上面罩?。綠色條表示設(shè)備的使用情況，當(dāng)天的總和是≥4小時(shí)的使用量。紅色條表示當(dāng)天使用<4小時(shí)的使用情況。使用時(shí)間模式欄旁邊的數(shù)字表示使用CPAP呼吸機(jī)的小時(shí)數(shù)和分鐘數(shù)，下一個(gè)數(shù)字表示CPAP呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)狀態(tài)的小時(shí)數(shù)（例如，圖3：機(jī)器開(kāi)啟18小時(shí)，患者一共使用它7小時(shí)9分鐘）。

圖4是從使用數(shù)據(jù)模式和周六使用的相應(yīng)漏氣圖形中獲取的另一個(gè)周末。紅色條表示星期五（即<4小時(shí)）的最小使用量。漏氣圖形的顏色編碼包括黑色，代表漏氣、未檢測(cè)到呼吸；淺綠色代表大量漏氣；深綠色代表面罩正常；藍(lán)色線表示與y軸相對(duì)應(yīng)的漏氣量，單位為升/分鐘。同樣，漏氣數(shù)據(jù)可能難以解釋。例如，漏氣圖的第二部分顯示面罩佩戴正常，但具有相對(duì)較大的漏氣量，如藍(lán)線所示。然而，就在這次漏氣之后，代表大量漏氣的淺綠色區(qū)域與LPM方面的相對(duì)小的漏氣相關(guān)聯(lián)。使解釋更加復(fù)雜的是，黑線可能表示CPAP呼吸機(jī)正在開(kāi)啟但未戴好，或者是非常大的漏氣導(dǎo)致機(jī)器無(wú)法檢測(cè)到患者的呼吸。

下載的右側(cè)數(shù)據(jù)顯示患者使用機(jī)器的小時(shí)數(shù)，然后是機(jī)器開(kāi)機(jī)的小時(shí)數(shù)。不幸的是，我們下載的數(shù)據(jù)有一部分時(shí)間是機(jī)器被關(guān)掉的時(shí)間。圖5顯示了一個(gè)典型的下載，說(shuō)明患者使用時(shí)間（左側(cè)數(shù)字）和機(jī)器總運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間（右側(cè)數(shù)字）。圖4顯示了黑線與漏氣計(jì)算無(wú)關(guān)的事實(shí)，因?yàn)樵O(shè)備認(rèn)為它沒(méi)有連接到病人。因此，患者可能使用機(jī)器治療并且可能有未報(bào)告的非常大的漏氣。在這種情況下，機(jī)器總的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間一定大于患者實(shí)際使用時(shí)間。有人可能會(huì)說(shuō)這個(gè)事實(shí)可能至少在某種程度上存在于我們的案例中，而且改變患者面罩的決定也可能被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)摹Ｖ匾�的是，在�?shù)據(jù)下載的數(shù)據(jù)摘要中報(bào)告的大量漏氣時(shí)間對(duì)應(yīng)于漏氣時(shí)間大于給定壓力的預(yù)期漏氣的兩倍，并且不一定包括如上所述表現(xiàn)為黑線的極大量漏氣量。

盡管有限的文獻(xiàn)支持使用CPAP呼吸機(jī)數(shù)據(jù)跟蹤系統(tǒng)，但不應(yīng)機(jī)械地使用這些系統(tǒng)。使用該技術(shù)的醫(yī)生在進(jìn)行臨床決策時(shí)應(yīng)熟悉數(shù)據(jù)管理軟件益處和知曉當(dāng)前系統(tǒng)的局限性。我們的輕度睡眠呼吸暫停患者白天癥狀總體改善。鑒于他的輕度呼吸暫停，我們正在為他治療，并進(jìn)一步改善癥狀。進(jìn)一步降低他已經(jīng)正常的AHI是沒(méi)有必要的。我們需要在臨床環(huán)境中解釋他每天4小時(shí)48分鐘的平均大量漏氣，并且知道廠家的漏氣數(shù)據(jù)收集可能不夠精確。雖然患者確實(shí)在非周末時(shí)有短暫的大量漏氣（如黑線所示），但他沒(méi)有抱怨漏氣影響他使用CPAP呼吸機(jī)的依從性，并且AHI為正常值。因此，我們認(rèn)為不需要進(jìn)一步的干預(yù)。鑒于他的臨床改善并且沒(méi)有關(guān)注或抱怨CPAP呼吸機(jī)使用問(wèn)題包括漏氣，我們采取的策略是不用進(jìn)行任何改變繼續(xù)當(dāng)前的治療。

（葉妮摘自J Clin Sleep Med 2014;10(11):1241-1243.）

參考文獻(xiàn)

1 

Campos-Rodriguez F, Peña-Griñan N, Reyes-Nuñez N, et al., authors. Mortality in obstructive sleep apnea-hypopnea patients treated with positive airway pressure. Chest. 2005;128:624–33. [PubMed]

2 

Antic NA, Catcheside P, Buchan C, Asdfasd, et al., authors. The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA. Sleep. 2011;34:111–9. [PubMed Central][PubMed]

3 

Schwab RJ, Badr SM, Epstein LJ, et al., authors. An official American Thoracic Society statement: continuous positive airway pressure adherence tracking systems. The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:613–20. [PubMed]