通過使用空間死角，穩定CPAP呼吸機緊急周期性呼吸OSAHS患者的通氣
在本期雜志中，吉爾馬丁等人通過一種新穎的療法-“增強呼氣呼吸空間”展示了他們的回顧性經驗，解決阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征（OSAHS）患者使用CPAP呼吸機出現緊急周期性呼吸問題。1他們使用緊密貼合的，無排氣口的面罩和逐漸增加的管路來增加常規CPAP呼吸機回路漏氣端口患者側的死腔，它們顯著改善了204位患者中大多數患者的使用CPAP呼吸機出現的中樞性呼吸暫停/周期性呼吸。
盡管臨床醫生會對這種死腔回路的相對簡單性及其對周期性呼吸和臨床癥狀的長期有效性以及許多患者表現出的耐受性和依從性感興趣，但該研究還是一項在應用生理學的練習。在臨床環境中證明通過增加死角空間來穩定通氣模式的能力表明，生理上的如何理解可以導致新的合理形式的臨床治療。
早就知道，呼吸的控制（尤其是二氧化碳）是周期性呼吸的基礎。[2,3]然而，人們認識到中樞驅動呼吸泵肌肉在阻塞性SAHS的病因中起著重要作用，這一認識歷史悠久。最初，“匹克威克綜合癥”被認為完全是由于異常的中樞呼吸驅動所致。4認識到OSAHS是一種非常普遍但主要是非高碳酸血癥的實體，將興趣重新轉向了對上呼吸道的控制。5然而，最近人們對通氣“不穩定性”（中樞控制失調的一種形式）可能在OSAHS中的作用重新產生興趣。2,6,7我們現在被告知，不穩定至少在某些患者中對阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停的潛在病理生理起重要作用。使用CPAP呼吸機將看起來像純粹的阻塞性睡眠呼吸暫停轉換為“中樞性”周期性呼吸，這是目前最好的理解方式。
OSAHS中的“通氣不穩定性”可以理解為通氣的間歇性“過沖”，被認為是由于兩個因素造成的。在呼吸暫停/低通氣結束時，呼吸道阻塞會同時緩解，而通氣量的短暫增加是喚醒的一部分。這些共同導致短暫的過度換氣，從而導致肺泡和動脈PCO2下降。可能由于過度的過沖，機械反射或對CO2的“化學敏感性”，CO2的這種短暫下降引發了“中樞”低通氣/呼吸暫停和換氣過度間隔的重復循環。盡管通常是短暫的，但這些呼吸振蕩周期似乎在一部分患者中仍然存在，盡管去除了阻塞性成分。由于阻塞性循環被中樞性循環以及類似的睡眠中斷所取代，可能會導致臨床后果和CPAP呼吸機獲益喪失，CPAP呼吸機依從性和臨床結局都差也就不足為奇了。
對“不穩定性”在周期性呼吸中可能起的作用的理解表明，鈍化呼吸“過沖”應該有所幫助，即使最初的病理學主要是阻塞性疾病，現在已經用CPAP呼吸機進行了治療。已經采取了兩種方法來“穩定”通氣：自適應伺服通氣以壓力支持的形式為通氣提供了可變的“助推”，從而抑制了變化的呼吸驅動的表現。在呼吸機回路中增加死角會鈍化過度通氣對CO2的影響，從而穩定呼吸機本身。兩種方法都可以有效地提供一種“減震器”，以減少有效通氣量的波動，從而防止周期啟動。
在本文中，Gilmartin等報告死空間方法在204例最初主要為阻塞性呼吸暫停/低通氣、但在使用CPAP呼吸機上時有明顯殘留“中樞”事件的臨床報道。很少有充血性心力衰竭患者，基線時有明顯高碳酸血癥的患者被排除在外。有趣的是，誘導的重新呼吸似乎并未使潮氣末的PCO2明顯高于沒有EERS的睡眠期間的潮氣，這表明抑制低碳酸血癥比誘發高碳酸血癥更為重要。同樣重要的是，EERS顯然是NREM中最必要的，這與CO2在周期性中的假定作用相一致，因為REM被認為是化學反應性降低的狀態。
盡管具有邏輯性和有效性，但在廣泛使用EERS之前需要做一些警告。該研究的“ n”值相當大，但具有回顧性。因此，它受到了通常的局限性：某些患者只要再嘗試一次，總會有所改善；作者自己指出，如果患者能夠繼續使用CPAP呼吸機，則大部分CPAP呼吸機出現的中樞性呼吸暫停可能會消失，8因此，長期獲益可能并不完全是由于這種新療法；最后，在本系列中，ERS被應用在有時將O2和雙水平CPAP呼吸機相結合的算法中。盡管很誘人，但對于有殘留呼吸周期的非依從性患者的前瞻性試驗，需要更仔細地檢驗EERS是關鍵干預的結論。
盡管呼吸周期得到控制，但睡眠持續不良的患者也很感興趣。作者建議該組中的許多人具有主要的睡眠中斷，但需要證明某些睡眠中斷不是空間死腔的結果。成功的EERS還取決于面罩的貼合性：如預料的那樣，當發生大量漏氣時，死角沒有增加，治療無效。盡管只有11％至24％的人在睡眠實驗室中進行了急性研究，但這可能是家庭中的間歇性問題。據報道，在88/204位患者中，其出色的穩定性能夠實現低漏氣和免于睡眠斷裂；雖然這種有限的總體成功是一個臨床問題，但效果與低漏氣的關系確實證實了死腔的作用。
顯然，某些似乎是復雜性阻塞性睡眠呼吸暫停的患者不能單獨用氣道壓力治療。在這些患者中添加EERS的算法值得進一步測試，這是原理的重要證明。但是，需要謹慎區分（而不是過度治療）與過度CPAP呼吸機相關的醫源性周期性呼吸的患者。6有了這一警告，似乎某些患者可以“穩定”呼吸，而不是僅僅保持開放的呼吸道，本報告提出了一種有效的方法。
（葉妮摘自 . J Clin Sleep Med 2010;6(6):539-540，參考文獻略）
