CPAP呼吸機護理的地區(qū)差異：問題多于答案
CPAP呼吸機是阻塞性睡眠呼吸暫停最有效的治療方法，但由于使用不當而受到限制。 1 導致依從性模式的系統(tǒng)級因素一直被低估了CPAP呼吸機使用的決定因素，特別是因為CPAP呼吸機使用率低還可能最終導致無法覆蓋設備和用品。2醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心 (CMS) 以及許多私人保險公司都要求受益人在連續(xù) 30 天的連續(xù)時間內至少有 70% 的天數(shù)平均使用CPAP呼吸機≥ 4 小時。在最初的 90 天試用期后，只有滿足此遵守閾值的受益人才有資格獲得CPAP呼吸機和供應覆蓋。3因此，CPAP呼吸機供應的索賠數(shù)據(jù)可以作為使用這些付款要求的大型行政數(shù)據(jù)庫中遵守情況的良好代理。該信息有助于了解在具有單一付款人的大量人群中實際環(huán)境中CPAP呼吸機的使用模式。
在本期《臨床睡眠醫(yī)學雜志》中，Dunietz 等人 4 根據(jù)國際疾病分類第 9 次修訂版代碼檢查了使用醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心索賠數(shù)據(jù)按地理區(qū)域獲得CPAP呼吸機治療和供應品的阻塞性睡眠呼吸暫停診斷受益人的比例。 Dunietz 等人 4 評估了州和醫(yī)院轉診區(qū) (HRR) 或醫(yī)療保健市場的CPAP呼吸機治療模式和依從性。在年齡≥ 65 歲且具有阻塞性睡眠呼吸暫停診斷代碼的 Medicare 受益人中（從 5% 參加 Medicare 按服務收費的老年人中隨機抽樣），中西部地區(qū)的CPAP呼吸機治療率和依從性最高。在西南部和大西洋中部醫(yī)院轉診區(qū)，如南加利福尼亞、新墨西哥、西弗吉尼亞和賓夕法尼亞西部，診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停的受益人中接受CPAP呼吸機治療的比例較低。在西南部、大西洋中部和東南部醫(yī)院轉診區(qū)觀察到的依從率最低。 4
醫(yī)療保險接受者之間護理的地區(qū)差異有據(jù)可查，在醫(yī)院專科醫(yī)生密度較大和初級保健提供者較少的地區(qū)，護理利用率和成本通常更高。 5,6 達特茅斯阿特拉斯項目的工作已經確定過度使用在醫(yī)療保健支出較高且醫(yī)療質量較差的地區(qū)提供醫(yī)療服務。7 人均支出較低的醫(yī)院轉診區(qū)位于美國西北部和中部；支出較大的地區(qū)集中在東南部，并且與更好的健康結果無關。8 有趣的是，這些醫(yī)院轉診區(qū)模式與 Dunietz 等人 4 發(fā)現(xiàn)的CPAP呼吸機依從性模式有些相似，在醫(yī)療保險支出較低的地區(qū)，依從性更高。
Patel 及其同事 9 使用飛利浦偉康在 714,270 名 18-90 歲患者中收集的遠程監(jiān)測數(shù)據(jù)進行了一項類似的研究，評估了不同地域的依從性差異。在初步分析中，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院轉診區(qū)的 90 天依從性存在差異，中西部中部的依從性較高，而東北和西南部城市地區(qū)的依從性較低。在這一龐大的阻塞性睡眠呼吸暫停患者總體人群中，CPAP呼吸機依從性較高的地區(qū)與 Dunietz 等人 4 在年齡 ≥ 65 歲的醫(yī)療保險受益人中發(fā)現(xiàn)的地區(qū)相似。這一發(fā)現(xiàn)表明，除了提供者和患者因素之外，醫(yī)療保健系統(tǒng)的特征也有助于CPAP呼吸機的依從性。
醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心CPAP呼吸機索賠數(shù)據(jù)也被用于評估CPAP呼吸機依從性的預測因素和阻塞性睡眠呼吸暫停的醫(yī)療保健成本。使用所有醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)的隨機 5% 樣本，最近由 Wickwire、Jobe 等人 10 研究的一組 65 歲以上的受益人使用類似的方法通過CPAP呼吸機設備費用的索賠數(shù)據(jù)來衡量CPAP呼吸機依從性。通過代理確定為醫(yī)療補助資格的低 SES 被發(fā)現(xiàn)是CPAP呼吸機依從性的強預測因子，在符合醫(yī)療補助資格的 65 歲以上的醫(yī)療保險受益人中，依從性差的幾率要高 48%。早期的醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心隊列（2006 年至 2010 年）評估了診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停的患者的CPAP呼吸機治療和隨后的治療費用。 11 研究人員發(fā)現(xiàn)，與沒有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者相比，阻塞性睡眠呼吸暫停患者的費用更高，但據(jù)聲稱，堅持CPAP呼吸機的患者的費用更低數(shù)據(jù)，與未經治療的阻塞性睡眠呼吸暫停患者相比。人們可以假設，在初級保健提供者較少的地區(qū)，推高成本的系統(tǒng)級因素可能與導致未經治療的阻塞性睡眠呼吸暫停支出增加的因素相同。換言之，具有CPAP呼吸機12 初級保健管理的阻塞性睡眠呼吸暫停護理的成本效益模型可以解釋這些較低人均醫(yī)院轉診區(qū)的成本節(jié)約。
值得注意的是，根據(jù) Dunietz 等人的說法，4 在美國中西部中北部，CPAP呼吸機治療和依從性比例最高的醫(yī)院轉診區(qū)服務于以白人為主的人群。此外，他們研究中的患者樣本為 89% 的白人，遠高于 65 歲以上的一般醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心人群，即 75% 的白人。4 由于系統(tǒng)性種族主義和歷史住房政策，美國的非白人人群在地理上有規(guī)律，而且更經常居住在社會經濟地位低的社區(qū)。結構性種族主義還導致醫(yī)療保健的可及性和質量存在差異。13,14 少數(shù)族裔和少數(shù)族裔被診斷患有睡眠呼吸暫停的可能性較小，也較少接受治療。15,16 歷史上處于不利地位的弱勢群體也傾向于較少使用CPAP呼吸機高于社會經濟地位和白人患者。隨機試驗和觀察性隊列研究揭示了種族、民族和社會經濟地位的一致差異。17-21 最近的一項研究使用住宅社會經濟數(shù)據(jù)檢查了大量CPAP呼吸機使用數(shù)據(jù)；生活在家庭收入中位數(shù)最低的郵政編碼區(qū)的CPAP呼吸機用戶的CPAP呼吸機遵守水平明顯低于生活在最高區(qū)的CPAP呼吸機用戶，分別為 40% 和 47%。 22 這些個人和社區(qū)因素可能導致醫(yī)院轉診區(qū)觀察到的差異，其中具有更高CPAP呼吸機依從性的區(qū)域具有最少的多樣性。然而，社會經濟地位的地區(qū)差異并不遵循CPAP呼吸機依從性的醫(yī)院轉診區(qū)模式。每個醫(yī)院轉診區(qū)中具有醫(yī)療補助資格的患者樣本的比例可能會提供對這個問題的一些見解。同樣，在按種族/民族、醫(yī)療補助資格、年齡和性別調整患者樣本后，評估觀察到的不同地區(qū)的差異是否持續(xù)也將很有用。
本研究檢查了大量醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心受益人 4，為探索睡眠呼吸暫停護理的區(qū)域差異邁出了第一步。所描述的阻塞性睡眠呼吸暫停治療與CPAP呼吸機的差異以及依從性的差異，按州和醫(yī)院轉診區(qū)，為依從性的理解增加了一個新的、更大的地理和系統(tǒng)級層。此外，區(qū)域差異可能導致睡眠健康差異；解決這些系統(tǒng)性因素對于減少護理不平等至關重要。需要進一步的研究來了解系統(tǒng)層面的因素如何與患者層面和社區(qū)層面的因素相互作用，從而促進CPAP呼吸機依從性和睡眠呼吸暫停護理。
（葉妮摘自 J Clin Sleep Med. 2021;17(3):363–364.）
參考文獻
1. Bakker JP, Weaver TE, Parthasarathy S, Aloia MS. Adherence to CPAP: what should we be aiming for, and how can we get there?CPAP呼吸機依從性：我們應該以什么為目標，我們如何才能達到目標？ Chest. 2019;155(6):1272–1287.
2. Naik S, Al-Halawani M, Kreinin I, Kryger M. Centers for Medicare and Medicaid Services positive airway pressure adherence criteria may limit treatment to many Medicare beneficiaries. 醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心CPAP呼吸機依從性標準可能會限制對許多醫(yī)療保險受益人的治療。J Clin Sleep Med. 2019;15(2):245–251.
3. Healthcare Quality Association on Accreditation. Positive airway pressure (PAP) devices: complying with documentation & coverage requirements. CPAP呼吸機設備：符合文件和覆蓋要求Published 2010. Accessed January 10, 2021.
4. Dunietz GL, Yu Y, Levine RS, et al.. Obstructive sleep apnea in older adults: geographic disparities in PAP treatment and adherence.老年人阻塞性睡眠呼吸暫停：CPAP呼吸機治療和依從性的地域差異。 J Clin Sleep Med. 2021;17(3):421–427.
5. Clough JD, Patel K, Shrank WH. Variation in specialty outpatient care patterns in the Medicare population.醫(yī)療保險人群中專科門診護理模式的變化。 J Gen Intern Med. 2016;31(11):1278–1286.
6. Zhou M, Oakes AH, Bridges JFP, Padula WV, Segal JB. Regional supply of medical resources and systemic overuse of health care among Medicare beneficiaries. 醫(yī)療資源的區(qū)域供應和醫(yī)療保險受益人對醫(yī)療保健的系統(tǒng)性過度使用。J Gen Intern Med. 2018;33(12):2127–2131.
7. Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1: the content, quality, and accessibility of care. 醫(yī)療保險支出區(qū)域差異的影響。第 1 部分：護理的內容、質量和可及性。Ann Intern Med. 2003;138(4):273–287.
8. Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. 醫(yī)療保險支出區(qū)域差異的影響。第 2 部分：健康結果和護理滿意度。Ann Intern Med. 2003;138(4):288–298.
9. Patel S, Nouraie M, Stitt C, Bakker J, Aloia M. Variability in CPAP adherence: a national perspective. CPAP呼吸機依從性的變化：國家視角。Sleep. 2019;42(Supplement_1):A206. https://doi.org/10.1093/sleep/zsz067.511
10. Wickwire EM, Jobe SL, Oldstone LM, Scharf SM, Johnson AM, Albrecht JS. Lower socioeconomic status and co-morbid conditions are associated with reduced continuous positive airway pressure adherence among older adult Medicare beneficiaries with obstructive sleep apnea. 在患有阻塞性睡眠呼吸暫停的老年醫(yī)療保險受益人中，較低的社會經濟地位和合并癥與CPAP呼吸機依從性降低有關。Sleep. 2020;43(12):zsaa122.
11. Chhatre S, Chang YHA, Gooneratne NS, Kuna S, Strollo P, Jayadevappa R. Association between adherence to continuous positive airway pressure treatment and cost among Medicare enrollees.Medicare 參保者堅持CPAP呼吸機治療與成本之間的關聯(lián)。 Sleep. 2020;43(1):zsz188.
12. Chai-Coetzer CL, Antic NA, Rowland LS, et al.. Primary care vs specialist sleep center management of obstructive sleep apnea and daytime sleepiness and quality of life: a randomized trial.阻塞性睡眠呼吸暫停和白天嗜睡和生活質量的初級保健與專業(yè)睡眠中心管理：一項隨機試驗。 JAMA. 2013;309(10):997–1004.
13. White K, Haas JS, Williams DR. Elucidating the role of place in health care disparities: the example of racial/ethnic residential segregation. 闡明地方在醫(yī)療保健差異中的作用：種族/民族居住隔離的例子。Health Serv Res. 2012;47(3 Pt 2):1278–1299.
14. Bailey ZD, Krieger N, Agénor M, Graves J, Linos N, Bassett MT. Structural racism and health inequities in the USA: evidence and interventions. 美國的結構性種族主義和健康不平等：證據(jù)和干預措施。Lancet. 2017;389(10077):1453–1463.
15. Johnson DA, Guo N, Rueschman M, Wang R, Wilson JG, Redline S. Prevalence and correlates of obstructive sleep apnea among African Americans: the Jackson Heart Sleep Study. 非裔美國人阻塞性睡眠呼吸暫停的患病率和相關性：杰克遜心臟睡眠研究。Sleep. 2018;41(10):zsy154.
16. Redline S, Sotres-Alvarez D, Loredo J, et al.. Sleep-disordered breathing in Hispanic/Latino individuals of diverse backgrounds. The Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. 不同背景的西班牙裔/拉丁裔個體的睡眠呼吸障礙。西班牙裔社區(qū)健康研究/拉丁裔研究。Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(3):335–344.
17. Billings ME, Auckley D, Benca R, et al.. Race and residential socioeconomics as predictors of CPAP adherence. 種族和住宅社會經濟學作為CPAP呼吸機依從性的預測指標。Sleep. 2011;34(12):1653–1658.
18. Platt AB, Field SH, Asch DA, et al.. Neighborhood of residence is associated with daily adherence to CPAP therapy.居住地與每天堅持CPAP呼吸機治療有關。 Sleep. 2009;32(6):799–806.
19. Wallace DM, Shafazand S, Aloia MS, Wohlgemuth WK. The association of age, insomnia, and self-efficacy with continuous positive airway pressure adherence in black, white, and Hispanic U.S. veterans.美國黑人、白人和西班牙裔退伍軍人的年齡、失眠和自我效能與CPAP呼吸機依從性的關聯(lián)。 J Clin Sleep Med. 2013;9(9):885–895.
20. Hsu N, Zeidler MR, Ryden AM, Fung CH. Racial disparities in positive airway pressure therapy adherence among veterans with obstructive sleep apnea. 阻塞性睡眠呼吸暫停退伍軍人CPAP呼吸機治療依從性的種族差異。J Clin Sleep Med. 2020;16(8):1249–1254.
21. May AM, Gharibeh T, Wang L, et al.. CPAP adherence predictors in a randomized trial of moderate-to-severe OSA enriched with women and minorities. CPAP呼吸機依從性預測因素在一項針對中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停的隨機試驗中，該試驗中富含女性和少數(shù)族裔。Chest. 2018;154(3):567–578.
22. Pandey A, Mereddy S, Combs D, et al.. Socioeconomic inequities in adherence to positive airway pressure therapy in population-level analysis. 人口水平分析中堅持 CPAP呼吸機治療的社會經濟不平等。J Clin Med. 2020;9(2):442.
